INSCRIPCIÓN COLONIAS DE VERANO – CAN FOIX 2008

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

Nombre y apellidos: .............................................................................
Teléfono: .................................
Dirección: ........................................................
Población: ...................................
CP: ........................
Fecha de nacimiento: .....................................
Otros teléfonos en caso de urgencia: ..............................................
E-mail: ..............................................

INFORMACIÓN SANITARIA

Se pone enfermo a menudo? ................................
Enfermedades frecuentes: ..................................................
Toma algún medicamento?............................
Cual? ...................................................................
Administración: ...................................................................................................................................
Realiza algún régimen? ................................
Cual? ...................................................................
Intervenciones quirúrgicas? ........................ Especificar: ..................................................
Es alérgico? ................................................. Especificar: ..................................................
Nivel de natación: ..............................................

AUTORITZACIÓN

Señor/a ......................................................................., con DNI ................................................. autoriza a su hijo/a ......................................... a asistir a las colonias de verano que se realizaran :

• del 29 de junio al 6 de julio de 2008
• del 6 de julio al 13 de julio 2008

en Can Foix, Cubelles.

Firma del padre, madre o tutor/a

...................................., a .............. de ........................... de 2008