INSCRIPCIÓ COLÒNIES D’ESTIU – CAN FOIX 2008

DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT

Nom i Cognoms: .............................................................................
Telèfon: .................................
Adreça: ........................................................
Població: ...................................
CP: ........................
Data de naixement: .....................................
Altres telèfons en cas d'urgència: ..............................................
E-mail: ..............................................

INFORMACIÓ SANITÀRIA

Es posa malalt sovint? ................................
Malalties freqüents: ..................................................
Pren algun medicament?............................
Quin? ...................................................................
Administració: ....................................................................................................................
Està sota algun règim? ................................
Quin? ...................................................................
Intervencions quirúrgiques? ........................ Especificar: ..................................................
És al·lèrgic? ................................................. Especificar: ..................................................
Nivell de natació: ..........................................................................

AUTORITZACIÓN

Senyor/a ......................................................................., amb DNI ................................................. autoritza al seu fill/a ....................................................................................................................a assistir a les colònies d'estiu que es realitzaran:

• del 29 de juny al 6 de juliol de 2008
• del 6 de juliol al 13 de juliol 2008

a Can Foix, Cubelles.

Firma del pare, mare o tutor/a

...................................., a .............. de ........................... de 2008